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Child Health Nurs Res > Volume 20(3):2014 > Article
입원 아동의 낙상 위험 예측 도구

Abstract

Purpose

This study was conducted to identify risk factors in hospitalized children, and to develop and validate a fall-risk assessment tool for hospitalized children.

Methods

A retrospective chart review was performed at one university children's hospital, and an analysis was done of the characteristics of all patients who fell during a 44-month period (n=48). These patients were compared with another 149 hospitalized children who did not fall.

Results

Significant predictors of falls as identified in a multivariate logistic regression analyses were age of less than 3 years old, neurological diagnosis including epilepsy, children's dependency of ADL, physical developmental delay, multiple usage of fall-risk-increasing drugs. The respective odds ratios ranged from 2.4 to 7.1 with 95% confidence interval (p <0.05). Accordingly, defining patients with either 5 risk factors as fall-prone hospitalized children provided a sensitivity of 93.6% and specificity of 16.2%.

Conclusion

The results show that this tool has an acceptable level of sensitivity to assess the risk factors of fall in hospitalized children even though the specificity was low, suggesting that this tool may enable nurses to predict the risk level of childhood falls, and develop preventive strategies against pediatric falls in children's units.

요약

목적

본 연구는 입원 환아의 낙상위험 요인을 확인하여 낙상위험 예측도구를 개발하고 민감도와 특이도를 확인하기 위한 것이다.

방법

문헌고찰과 서울시내 1개 어린이 병원에 2006년 1월부터 2009년 8월까지 3년 8개월 동안 입원한 환아 중 낙상한 경험이 있는 환아 48명 전체와 2009년 5월 25일부터 6월 24일까지 한 달 동안 입원한 환아 중 낙상 경험이 없는 환아 149명을 비교한 자료를 바탕으로 낙상위험요인 8개를 추출하였으며, 로지스틱 회귀분석을 통해 유의한 위험요인 5개를 확인하였다. 8개 문항과 5개 문항으로 구성된 도구를 이용하여 실제 낙상을 경험한 군과 비낙상군을 비교하여 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를 확인하였다.

결과

로지스틱 회귀분석 결과 입원 환아의 낙상 발생 위험의 유의한 예측 요인은 다음의 5가지였다. 연령은 3세 미만인 경우 3.00배, 뇌신경질환 진단이 있는 경우 2.41배, 활동 및 기능은 도움이 필요한 경우 3.18배, 신체발달은 정상인 경우에 7.09배, 위험약품 처방 수가 3개 이상인 경우 3.475배로 낙상위험이 높은 것으로 나타났다. 8개 문항의 경우 12점 이상을 고위험으로 보았을 때 민감도는 76.6%, 특이도는 30.3%였으며, 5개 문항의 경우 7점 이상을 고위험으로 보았을 때 민감도는 93.6%, 특이도는 16.2%로 나타났다.

결론

입원환아의 낙상위험예측도구로서 8개 문항과 5개 문항의 도구 모두 민감도는 높으나 특이도는 낮은 제한점을 갖고 있다. 그러나 낙상위험을 예방하기 위한 목적으로 사용됨을 감안하면 특이도는 낮지만 민감도가 높으므로 임상현장에서 사용 가능할 것으로 판단된다.

서 론

연구의 필요성

최근 환자 안전에 대한 관심과 중요도가 강화되면서 미국국립의학원(Institute of Medicine, IOM)과 간호사를 위한 질과 안전교육(Quality and Safety Education for Nurses, QSEN) 프로젝트에서는 간호사의 6가지 핵심역량의 하나로 ‘안전’을 강조하면서 간호사는 환자에게 안전하고 질 높은 의료서비스를 제공해야 할 책임과 의무를 가진다고 하였다(Cronenwett et al., 2007; Institute of Medicine, 2004). 또한 Sherwood (2011)는 안전 확보를 통한 간호의 질 관리를 위해서는 대학의 간호교육과정에도 변화가 필요함을 역설한 바 있다. 환자 안전이란 ‘환자에게 발생 가능한 오류의 사전 예방과 상해의 제거, 최소화 활동이며 안전에 대한 기본적 욕구와 권리 확보와 의료인의 의무, 법적 규제로 작용하며 안전문화 형성의 결과로 발생하는 환자중심 의료와 간호’를 의미한다(Kim, 2011).
일반적으로 낙상은 의료기관에서 가장 흔히 발생하는 안전사고 중 하나로(Hendrich, Bender, & Nyhuis, 2003), 병원기관 평가기관인 The Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)와 IOM에서는 환자안전 향상의 일환으로 낙상과 같은 의료사고가 예방되어야 함을 강조하고 있다(Razmus, Wilson, Smith, & Newman, 2006). 국내에서 4년마다 이루어지는 의료기관인증평가에서도 환자안전에 대한 제고를 중요시하여, 낙상 위험도 평가를 위한 도구 사용을 통해 고위험 환자의 낙상 예방 활동을 시행하도록 요구하고 있다. 따라서 의료기관에서는 환자의 낙상위험을 입원 시부터 반드시 평가하여 적절한 낙상 예방 간호 중재를 제공하여야 하며, 그러기 위해서는 예측력이 높은 낙상 위험 평가 도구를 이용하여 주기적으로 환자를 평가하는 것이 무엇보다 중요하다(Kim et al., 2011).
외국의 경우 캘리포니아 중앙 아동병원의 보고에 따르면 2004년에 입원한 환자의 낙상률은 재원일수 1,000일당 0.8건이었으나 정확한 입원환자 낙상사고율은 알기 어려운 이유로 상해를 입지 않은 낙상은 보고하지 않을 가능성이 있으며, 아동의 경우 낙상을 명확하게 정의하지 못하는 점도 어린이 병원의 낙상 사고 보고율이 낮은 원인이 된다고 하였다(Cooper & Nolt, 2007).
일반적으로 낙상은 다른 상해에 비해 14세 이전 아동에게 더 많이 발생하며(Cooper & Nolt, 2007) 뇌손상 및 사망의 중요한 요인이 되고 있어 문제가 심각하다(Murry, Chen, Velmahos, Alo, Belzberg, & Asensio, 2000). 또한 아동의 경우 어떤 환경에서든 낙상이 발생할 수 있으며, 성인과 달리 발달단계나 보행정도에 따라 낙상 사고발생 위험성이 달라지는 특성이 있다(Agran et al., 2003; Pickett, Streight, Simpson, & Brison, 2003).
특히 병원에서는 치료를 위한 약물 사용과 낯선 환경이 아동의 인지 능력을 방해할 수 있어 낙상 위험이 가중되며 입원이라는 특수 상황에서 어떤 요인들이 낙상의 위험을 높이는가에 대해서는 일반 아동의 낙상 사고와는 다른 요인들이 있을 것으로 생각된다. 이러한 위험도와 중요도에도 불구하고 현재 국내에서는 어린이 낙상 예방을 위해 반드시 필요한, 낙상위험을 예측하고 사정할 수 있는 도구가 없어 아동에게 맞지 않는 성인용 도구를 적용하거나 아예 낙상 위험예측평가를 하고 있지 않은 실정이다. 입원 아동의 낙상에 대한 국내 연구도 아직 매우 제한적인데, Cho, Song과 Cha (2013)는 일 병원에서 6년간 발생한 97건의 낙상사고 자료를 낙상 환아와 특성을 짝짓기한 일반 환아와 비교한 결과 낙상발생 위험은 과다행동이 있는 경우, 전신쇠약이 있는 경우, 장소를 이동하는 검사가 없는 경우, 정맥주사용 수액라인이 없는 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 높다고 보고하였다. 이는 외국의 자료들에서 제시하고 있는 위험요인과는 다소 차이가 있다.
외국 자료를 살펴보면 캘리포니아 중앙아동병원에서는 낙상관련 사건기록지와 환자 차트를 함께 검토하여 214개의 낙상사고를 분석하였는데, 낙상사고는 남아에게 더 높은 비율로 발생하였으며(63%), 1-2세의 유아기(25%)에 가장 발생률이 높았고, 낙상발생 병동은 응급실(34%), 물리치료실(33%), 재활치료 병동(29%)의 순이었다(Cooper & Nolt, 2007).
Razmus 등(2006)은 성인 도구인 Morse Fall Scale (Morse, Prowse, Morrow, & Federspeil, 1985)과 Hendrich Fall Model (Hendrich et al., 2003)을 이용하여 소아의 낙상위험요인을 규명하고 소아에게 적용가능한지의 여부를 확인하는 연구를 실시한 결과 이들 도구는 소아낙상에 대한 명확한 구분이 어렵고 성인에게 해당되는 의식수준 측정법을 소아에게 적용하는데 무리가 있어 적절하지 않다고 하였다. 이 연구자들은 입원 환아의 낙상 관련 자료 분석과 낙상군과 비낙상군의 비교를 통해 입원 환아의 낙상위험요인으로 의식수준변화(Change in men-tal status), 낙상 과거력(History of falls), 연령 36개월 미만(Age less than 36 months), 이동력 저하(Mobility impairment)를 들고 중재로는 보호자 참여(Parent involvement)와 안전(Safety)을 들어 위험요인 사정 4가지와 중재를 나타내는 2가지의 영문 이니셜을 따서 ‘ CHAMPS’라는 도구를 개발하였다.
이후 외국에서는 최근 소아용 낙상도구로 콜로라도 덴버 어린이 병원에서 개발한 ‘ I’ M SAFE’ 도구(Rannie & Neiman, 2008), 마이애미 어린이 병원에서 개발한 ‘ The Humpty Dumpty Scale’ (Hill-Rodriguez et al., 2009)가 발표되어 사용되고 있다.
이와 같이 외국의 경우 최근 소아용 낙상위험예측 도구가 개발되어 있으나 국내와는 병원 시설, 보호자 상주여부 등 환경적, 문화적 요인이 매우 다르므로 국내 병원에 외국의 낙상도구를 그대로 적용하기에는 무리가 있다. 따라서 본 연구에서는 국내 병원환경과 시스템에 적합한 소아용 낙상위험예측도구를 개발하고자 하였다.

연구목적

본 연구의 목적은 소아환자의 낙상위험을 예측할 수 있는 도구를 개발하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
  • 1) 낙상 환아의 특성을 분석한다.

  • 2) 낙상 환아와 비낙상 환아의 특성을 비교한다.

  • 3) 낙상에 대한 유의한 위험요인을 확인한다.

  • 4) 낙상 환아와 비낙상 환아의 낙상위험도구 점수를 비교한다.

  • 5) 낙상위험도구의 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를 확인한다.

연구 방법

연구 설계

본 연구는 국내 일개 3차 의료기관의 어린이병원 입원 환아를 대상으로 낙상 경험 유무를 기준으로 환자-대조군 연구를 실시하여 낙상위험요인을 예측하는 도구를 개발하기 위한 방법론적 연구이다.

연구 대상

서울시내 1개 어린이병원에 2006년 1월부터 2009년 8월까지 3년 8개월 동안 입원한 0-18세 환아 중 낙상한 경험이 있는 환아 48명 전수와 2009년 5월 25일부터 6월 24일까지 한 달 동안 입원한 환아 중 낙상군과 성비만을 같은 비율이 되도록 고려하여 낙상 경험이 없는 환아 149명을 무작위 표출하였다. 따라서 총 연구대상자는 197명이었다.

연구 도구

낙상보고서 분석틀

연구 대상 병원에서 낙상이 발생하면 작성하는 ‘안전간호 사건보고서(낙상)’와 전자의무기록을 근거로 분석틀을 구성하였다. 낙상보고서는 환자의 일반적 특성과 낙상관련요인, 낙상유형 및 장소, 낙상발생상황, 간호중재, 낙상결과 등으로 구성되어 있다. 낙상보고서에 기록되지 않은 환자 요인을 분석하기 위해 소속 병원 의료정보실의 승인을 받아 환자의 전자의무기록(EMR)을 검색하여 발달단계, 낙상상황, 간호일지, 오더, 검사, 투약 등의 요인을 추출하였다. 이 과정을 통해 낙상위험의 내외적 요인과 관련된 25개 문항의 분석틀을 만들어 자료분석에 이용하였다.

비낙상군 간호정보조사지

환아의 전자간호기록의 간호정보조사지에 기록된 환자의 기본적인 정보, 일반적 특성과 함께 낙상보고서 분석과 문헌에서 확인한 위험요인을 중심으로 입원 환아의 내인성 및 외인성 요인을 확인하도록 구성하였다. 이 조사지는 비낙상 환자군의 특성을 파악하기 위해 사용되었다.

아동 낙상위험 예측도구

아동 낙상위험 예측도구는 본 연구의 결과물이기도 하나, 간단히 도구에 대해 설명하고자 한다. 낙상보고서 분석과 문헌에서 확인한 위험요인을 중심으로 8개의 위험요인으로 구성된 낙상위험 예측도구를 개발하였다. 8개의 위험요인은 연령(3세 이하), 진단(뇌신경 질환: 간질 포함), 활동 및 기능(부분적 도움필요/항상 도움필요), 신체발달(지연), 인지발달(지연), 위험약물 3개 이상 처방(항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약 중 3개 이상), 보조기구(휠체어, 목발 등) 사용, 수액이나 유치도뇨 거치 등으로 각 항목당 해당되지 않는 경우 1점, 해당되는 경우 2점을 부여하였다. 따라서 점수의 범위는 최저 8점에서 최고 16점으로 점수가 높을수록 위험도가 높음을 의미한다.
5개의 위험요인은 연령(3세 이하), 진단(뇌신경질환: 간질 포함), 활동 및 기능(부분적 또는 항상 도움필요), 신체발달(지연), 위험약물 3개 이상 처방으로 각 항목당 해당되지 않는 경우 1점, 해당되는 경우 2점을 부여하여 최저 5점에서 최고 10점이며 점수가 높을수록 위험도가 높음을 의미한다.

자료 수집 방법

낙상위험 예측도구 개발을 위해 주로 실시하는 단계에 따라(Razmus et al., 2006) 본 연구에서도 1단계에서는 낙상 발생 관련 자료분석을 실시하고, 2단계에서는 낙상군과 비낙상군의 특성을 비교하였으며, 3단계에서는 로지스틱 회귀분석을 통해 낙상 위험요인을 확인하여 낙상 예측 문항을 확인하고, 4단계에서는 낙상 예측도구의 민감도와 특이도를 확인하였다. 이를 위해 1단계로 2006년부터 2009년까지 서울에 소재한 일개 대학병원인 3차 의료기관 어린이병원 소아간호과에 보고된 48건의 낙상보고서를 분석하여 낙상한 환아들의 위험 요인을 분석하였다. 위험요인 분석은 낙상보고서와 환아의 전자의무기록(EMR)을 기반으로 연구팀이 구성한 분석틀을 이용하였다. 분석 결과는 10명의 수간호사가 낙상보고서 사례를 놓고 회의를 통해 분석 결과에 대해 합의하는 과정을 거쳤다.
2단계로 낙상군과 비낙상군을 비교하기 위해 2009년 5월 25일부터 6월 24일까지 1개월간의 재원 환아 1,215명 중 낙상보고서의 남녀 성비에 맞추어 무작위로 149명을 선택하여 두 군 간의 낙상 관련 특성을 비교하였다. 다른 인구학적 특성을 짝지어 선택하지 않은 이유는 연령이나 진단명이 낙상의 위험 요소가 될 수 있기 때문이었다. 자료수집은 어린이병원 8개 일반 병동과 소아중환자실, 신생아집중치료실 등 10개 병동에서 실시하였는데, 자료수집 전 10개 병동의 수간호사 모임을 통해 연구의 목적과 자료수집 방법에 대해 연구자들이 설명한 후 수간호사가 병동 간호사에게 지침서와 도구를 이용해 전달 교육을 실시하였다. 자료수집 지침서는 간호사들이 잘 보이는 곳에 게시하였으며, 비낙상군 간호정보조사지는 신규 입원 환아를 받는 간호사가 작성하고 낙상위험조사지는 수간호사와 어린이병원경력 2년 이상 된 간호사가 조사하였다. 다음 3단계와 4단계는 통계학적 분석을 통해 확인하였다.

자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS WIN 15.0 프로그램을 이용하여 다음의 방법으로 분석하였다. 첫째, 낙상보고서 대상자의 일반적 특성 및 낙상관련 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차 등의 기술통계를 이용하여 분석하였다. 둘째, 낙상군과 비낙상군의 특성 비교는 t-test 및 χ2-test로 분석하였다. 셋째, 낙상에 영향을 미치는 요인들의 위험 설명 정도(위험비)를 파악하기 위해 로지스틱 회귀분석(Logistic regression)을 이용하였다. 넷째, 낙상위험 예측 도구의 민감도와 특이도, 양성예측도와 음성예측도를 공식에 따라 백분율로 산출하였다.

연구 결과

낙상보고서 분석: 낙상실태와 관련요인 확인

2006년 1월부터 2009년 8월까지 3년 8개월간의 낙상보고서 분석을 통해 나온 낙상위험요인과 함께 문헌고찰을 통해 국내 및 외국에서 사용하고 있는 낙상평가도구의 위험요인을 참고하여 소아낙상위험요인을 추출하였다.
낙상을 경험한 대상자의 자료를 분석한 결과 3세 이하의 발생건수가 33건(68.8%)으로 다른 연령대보다 높았으며, 성별은 남아 25명(52.1%), 여아 23명(47.9%)으로 유사하였다. 진료과의 경우 소아청소년과(소아내과) 환아의 낙상이 15건(31.3%)으로 다른 진료과 낙상발생 건수보다 높았다. 주 진단 별 낙상 발생은 뇌신경질환자 10건(20.8%), 간질 6건(12.3%), 심장질환 5건(10.4%), 소화기질환 5건(10.4%), 비뇨기과질환 5건(10.4%) 순이었다. 간질을 뇌신경질환에 포함해서 본다면 총 16건(33.1%)으로 가장 빈도가 높았다.
신체적 요인 중 의식상태에 따른 낙상발생을 살펴보면, 명료한 의식 상태에서 낙상이 발생하는 경우가 41건(89.1%)으로 가장 많았다. 그러나 이는 전체적으로 의식저하가 있는 환아의 수가 적기 때문으로 파악된다. 깨어있는 상태에서 낙상이 발생한 경우가 32명(66.7%)이었으며, 활동 및 기능 항목에서는 ‘부분적으로 도움 필요’가 29건(60.4%), ‘독립적 활동가능’이 12건(25.0%), ‘항상 도움 필요’ 6건(12.5%) 순으로 발생하였다. 환자분류군에서는 2군이 30건(62.5%), 3군이 9건(18.8%), 1군이 3건(6.7%)의 순이었으며, 발달이 정상인 경우가 32건(68.1%)으로 비정상인 경우인 15건(31.9%)보다 많았다.
낙상 환아가 복용하는 약물 중에서는 이뇨제가 6건(26.1%), 항고혈압제가 5건(21.7%), 신경계약물이 4건(17.4%), 심장약이 3건(13.0%), 항정신성약물이 3건(13.0%) 등의 순이었다. 낙상 환아가 복용한 약물 개수는 2종류가 16건(33.3%), 1종류가 13건(27.1%), 3종류가 5건(10.4%) 순이었다.
낙상을 발견한 사람은 보호자가 23건(47.9%), 의료진이 17건(35.5%)으로 주발견자가 보호자인 것으로 나타났으며, 낙상장소는 침상이 36건(76.6%)으로 병실, 복도 등 다른 장소에 비해 비율이 높은 것으로 나타났다. 기타 낙상이 발생한 장소로는 유모차 3건, 엄마품 1건, 복도소파 1건, 검사실 환자 운반차 1건 등이었다. 보호자가 함께 있는 상황에서 낙상이 발생한 경우가 37건(82.2%)으로 대부분을 차지하였으며, 보호자가 함께 있더라도 환아를 주시하지 않아 낙상한 경우가 25건(71.4%)으로 주시한 경우 10건(28.6%)보다 훨씬 높았다. 낙상 시 침상의 사이드 레일이 올려져 있는 경우는 16건(44.4%), 올려져 있지 않은 경우는 20건(55.6%)이었다(Table 1).
Table 1.
General Characteristics of Pediatric Patients Experiencing Falls (N=48)
Variables Categories n (%)
Age (year) ≤3 33 (68.8
3-7 7 (14.6
8-13 4 (8.3)
More than 13 4 (8.3)
Gender Male 25 (52.1
Female 23 (47.9
Hospital department Internal medicine 15 (31.3
Neurology 8 (16.8
Neurosurgery 6 (12.2
Urology 5 (10.4
Thoracic surgery 3 (6.3)
ENT 3 (6.3)
Orthopedics 3 (6.3)
Others 5 (10.4
Main diagnosis Neurologic disease 16 (33.3
Cardiogenic disease 5 (10.4
Gastrointestinal disease 5 (10.4
Urologic disease 5 (10.4
Musculoskeletal disease 3 (6.3)
Cancer 3 (6.3)
ENT disease 3 (6.3)
Pulmonary/immunologic disease 4 (8.3)
Others 4 (8.3)
Level of consciousness Clear 41 (89.1
Drowsy 3 (6.5)
Confused 2 (4.4)
Waking state Awake 32 (66.7
Sleeping 14 (29.1
Unknown 1 (2.1)
Side rails In place 16 (44.4
Not in place 20 (55.6
Dependency in ADL Independent 12 (25.0
Intermittently dependent 29 (60.4
Frequently dependent 6 (12.5
Fully dependent 1 (2.1)
Patient classification 1 3 (6.7)
2 30 (62.5)
3 9 (18.8)
4 2 (4.2)
5 1 (2.1)
Normal 32 (68.1)
Developmental status Delayed 15 (31.9)
Drugs increasing risk of falls Diuretics 6 (26.1)
Anti-hypertensive drugs 5 (21.7)
Neurologic drugs 4 (17.4)
Cardiac drugs 3 (13.0)
Antipsychotic drugs 3 (13.0)
Others 2 (8.8)
Number of drugs increasing risk of falls No 7 (14.6)
1 13 (27.1)
2 16 (33.3)
3 5 (10.4)
≥4 3 (6.3)
Fall prevention education Yes 46 (95.8)
No 2 (4.2)
Witnesses Caregiver 23 (47.9)
Caregiver of patient in next bed 4 (8.3)
Nurse 17 (35.5)
Others 4 (8.3)
Location at time of fall In bed 36 (76.6)
In room or hall way 4 (8.5)
Others 7 (14.9)
Accompanied by caregiver Yes 37 (82.2)
No 8 (17.8)
Caregiver paying attention Yes 10 (28.6)
No 25 (71.4)
Using supportive devices for locomotion In use 8 (22.9)
Not in use 27 (77.1)

No responses were excluded.

ADL=Activities of daily living; ENT=Eye, nose, throat.

낙상환아와 비낙상환아 비교를 통한 소아낙상위험예측도구 문항 선택

낙상보고서 검토와 문헌고찰을 통해 낙상위험요인으로 추출한 요인은 연령(3세 이하), 진단(뇌신경질환), 활동 및 기능(부분적 또는 항상 도움필요), 신체발달(비정상), 인지발달(비정상), 위험약물의 사용(항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약 중 3개 이상 사용), 보조기구(휠체어, 목발 등) 사용, 정맥라인이나 도관 거치 등의 8가지였다.
위험요인 8개를 독립변수로, 낙상여부를 종속변수로 두고 낙상환아 48명과 비낙상환아 149명을 비교 분석한 결과 연령에서 3세 이하에서는 대상자 중 33.0%에서 낙상이 있었던 반면 3세 초과에서는 14.1%에서 낙상이 발생하여 유의한 차이를 보였다(p =.002). 또한 뇌신경질환을 가진 경우는 대상자 중 56.9%에서 낙상이 있었던 반면 뇌신경질환이 없는 경우는 10.9%에서 낙상이 일어나 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(p =.029), 활동 및 기능 상태는 도움이 필요한 상태에서는 37.6%가, 독립적인 경우는 12.7%에서 낙상이 발생하여 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p <.001). 신체발달이 정상인 경우에서는 18.8%에서, 발달지연이 있는 경우는 60.0%에서 낙상이 발생하여 차이를 보였으며(p <.001), 인지발달도 정상에서는 20.1%, 발달지연이 있는 경우는 48.1%로 유의하게 낙상 발생이 높았다(p =.003). 보조기구를 사용한 군에서는 100%, 사용하지 않는 군에서는 15.3%가 낙상이 발생하여 두 군간에 유의한 차이가 있었다(p =.041). 낙상위험약물 처방 항목에서 2개 이하 사용군에서는 2.6%만이 낙상이 발생했으나 3개 이상 사용군에서는 100% 낙상이 발생하여 역시 유의한 차이가 있었다(p =.003). 마지막으로 수액이나 각종 도관을 갖고 있는 경우는 23.1%, 갖고 있지 않은 경우는 25.5%의 대상자가 낙상이 발생하여 이 요인에 대해서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
Table 2.
Comparison of Risk Factors between Fall and Non-fall Patients
Variables Categories Fall (n=48) Non-fall (n=149) χ2 p
n (%) n (%)
Age (year) ≤3 36 (33.0) 73 (67.0) 9.171 .002
≥4 12 (14.1) 73 (85.9)
Impaired neurological conditions Yes 33 (56.9) 25 (43.1) 4.600 .029
No 15 (10.9) 123 (89.1)
Length of hospital stay (days) ≤7 30 (25.6) 87 (74.4) 0.440 .313
≥8 17 (21.5) 62 (78.5)
Dependency of ADL Dependent 35 (37.6) 58 (62.4) 21.110 <.001
Independent 13 (12.7) 89 (87.3)
Physical development Normal 32 (18.8) 138 (81.2) 20.201 <.001
Delayed 15 (60.0) 10 (40.0)
Cognitive development Normal 34 (20.1) 135 (79.9) 10.034 .003
Delayed 13 (48.1) 14 (51.9)
Use of assistive devices Yes 8 (100.0) 0 (0.0) 4.117 .041
No 27 (15.3) 149 (84.7)
Multiple usage of drugs increasing risk of falls ≤2 4 (2.6) 149 (97.4) 12.674 .003
≥3 44 (100.0) 0 (0.0)
Environmental factors (presence of IV line or foley catheter) Yes 21 (23.1) 70 (76.9) 0.152 .741
No 27 (25.5) 79 (74.5)

ADL=Activities of daily living; IV=Intravenous.

소아낙상위험 예측요인

위험요인 8개를 독립변수로, 낙상여부를 종속변수로 하여 로지스틱 회귀분석을 한 결과 입원 환아의 낙상 발생 위험을 예측할 수 있는 유의한 예측인자로 확인된 요인은 다음의 5가지였다. 연령은 3세 미만인 경우 3.00배(95% CI, 1.45-6.22), 뇌신경질환 진단이 있는 경우 2.41배(95% CI, 1.11-5.24), 활동 및 기능은 도움이 필요한 경우 3.18배(95% CI, 1.35-7.47), 신체발달은 지연인 경우에 7.09배(95% CI, 1.64-30.59), 위험약품 처방 수는 3개 이상인 경우 3.48배(95% CI, 1.28-9.47)로 낙상위험이 높은 것으로 나타났다(Table 3).
Table 3.
Predictors of Pediatric Fall Down Risk by Using Multiple Logistic Regression (N=48)
Variables Odds ratio p 95% Confidence interval
Age less than 3 year old 3.000 .003 1.447-6.222
Neurological diagnosis 2.407 .027 1.106-5.235
Dependency of ADL 3.180 .008 1.354-7.468
Child developmental delay 7.091 .009 1.644-30.591
Multiple usage of drugs increasing risk of falls 3.475 .015 1.275-9.471

ADL=Activities of Daily Living.

낙상군과 비낙상군의 소아낙상위험 점수 비교

소아낙상 위험예측 도구를 8개의 요인과 위험도가 높은 5개의 요인으로 구성한 2개의 도구를 적용하여 낙상군과 비낙상군을 비교하였을 때, 8개 위험요인으로 구성된 도구 이용 시 낙상군의 평균 점수는 12.5±1.5점, 비낙상군은 12.1±1.1점으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p =.115). 반면 5개 위험요인으로 구성된 도구를 적용하였을 때 낙상군의 평균 점수는 8.0점, 비낙상군은 7.5점으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p =.003) (Table 4).
Table 4.
Comparison of Fall Risk Assessment Score between Falls and Non-Falls
Pediatric fall risk assessment tool Falls (n=48) Non-falls (n=149) t p
M±SD M±SD
Fall risk assessment tool 1 (8 risk factor) 12.5±1.5 12.1±1.1 1.597 .115
Fall risk assessment tool 2 (5 risk factor) 8.0±1.0 7.5±1.0 3.050 .003

소아낙상위험예측 도구의 민감도 및 특이도

8개 위험예측 요인으로 구성된 소아낙상위험 예측 도구와 5개의 위험예측 요인으로 구성한 2가지의 도구에 대한 민감도와 특이도를 분석한 결과, 8개 위험 예측 요인으로 구성된 도구에서는 경계점수 12점 이상을 고위험으로 하였을 때 민감도는 76.6%, 특이도는 30.3%였으며, 13점 이상을 고위험으로 하였을 때 민감도는 42.6%, 특이도는 66.9%였다.
5개 위험예측 요인으로 구성된 도구에서는 경계점수 7점 이상을 고위험으로 하였을 때 민감도는 93.6%, 특이도는 16.2%였으며, 8점 이상을 고위험으로 구분하였을 때는 민감도는 68.1%, 특이도는 52.8%였다(Table 5).
Table 5.
Validity of the Fall Risk Assessment Tool
Tool Score Falls (n=47) Non-falls (n=142) Sensitivity/ Specificity (%) Positive/Negative predictive value (%)
Fall risk assessment tool 1 (8 risk factors) ≥12 (High risk) 36 99 76.6/30.3 26.7/79.6
≤11 (Low risk) 11 43
≥13 (High risk) 20 47 42.6/66.9 29.9/77.9
≤12 (Low risk) 27 95
Fall risk assessment tool 2 (5 risk factors) ≥7 (High risk) 44 119 93.6/16.2 27.0/88.5
≤6 (Low risk) 3 23
≥8 (High risk) 32 67 68.1/52.8 32.3/83.3
≤7 (Low risk) 15 75

논 의

낙상은 무엇보다 예방이 가장 중요하고 일단 발생하면 최선의 방법으로 치료하여 치료기간을 단축시켜야 하는 잠재적 또는 실제적 간호문제이다. 또한 낙상 예방 전략의 핵심은 어떤 환자가 낙상에 취약한 고위험인지를 정확하게 선별해내는 것이다. 즉 타당도 높은 낙상사정도구로 입원 시부터 지속적인 낙상 사정을 통하여 낙상 위험환자를 선별하고 낙상이 발생하지 않도록 체계적으로 관리하는 것이 필요하다. 특히 낙상 예방을 위해서는 민감도가 높은 도구를 개발하는 것이 중요할 것이다.
낙상 위험요인에 대한 외국문헌을 살펴보면, 소아용 낙상도구로 개발된 I’ M SAFE (Rannie & Neiman, 2008)는 콜로라도 덴버 어린이 병원에서 개발한 도구로 손상, 약물, 24시간 이내 진정 또는 마취제 투여 여부, 입원 시 진단명(신경과 또는 정형외과 진단), 낙상 과거력, 간호환경(억제대, 산소, 정맥라인, 유치도뇨 등)의 6가지 항목으로 구성되어 있다. 각 항목의 점수 합계를 구한 다음 점수에 따라 저위험, 중등도 위험, 고위험으로 분류한다. 마이애미 어린이 병원에서 개발한 The Humpty Dumpty Scale은 위험요인으로 연령, 성별(남아), 진단(신경과나 정형외과), 인지손상, 환경요인, 수술/진정제/마취에 대한 반응(24시간 이내인 경우 가장 위험), 낙상위험 약물 사용(진정제, 최면제, 항우울제, 지사제, 이뇨제 등)의 7가지 위험요인을 제시하였으며, 항목에 따라 1-2점의 가중치를 두었다(Hill-Rodriguez et al., 2009). 또 다른 소아용 낙상사정도구인 CHAMPS는 의식수준(지남력) 저하, 낙상 과거력, 연령 36개월 미만, 보행장애 4가지를 낙상위험 요인으로 추출하였으며, 그 중에서도 지남력 저하와 낙상 과거력이 가장 영향력 있는 요인이라고 하여 유사점도 있지만 다소 다른 결과들을 제시하고 있다.
본 연구에서는 먼저 낙상보고서 분석을 통해 낙상 상황을 살펴보았는데, 성별에서는 낙상군의 52.1%가 남아, 47.9%가 여아로 거의 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 소아용 낙상도구인 CHAMPS와 I’ M SAFE 도구에서도 성별이 위험요인으로 제시되지 않은 것과 같은 결과이다. 그러나 Humpty-Dumpty 낙상 도구에서는 남아를 위험요인으로 간주하고 있고 일반 아동의 안전사고 발생에서도 남아가 낙상 발생률이 더 높은 것을 고려할 때, 이에 대해서는 향후 반복연구를 통해 확인할 필요가 있겠다.
낙상장소는 병실 침상이 36건(76.6%)으로 복도나 다른 장소에 비해 많았는데 이는 병실에서 머무는 시간이 가장 많기 때문일 것이며, 낙상이 주로 침대에서, 기립 및 보행 시 욕실 화장실 이용 시 등의 활동 상태에서 많이 발생한다는 Kim과 Shoe (2002)의 연구결과와 일치한다. 낙상군에서도 거의 대부분의 보호자가 낙상예방 교육을 받은 경우였으며, 낙상 시에도 보호자가 옆에 있었던 경우가 82.2%, 보호자가 환아와 함께 있더라도 주시하지 않아 낙상한 경우는 71.43%였다. 이는 보호자가 환아 옆에 있어도 주의집중하지 않을 때 낙상이 많다는 사실을 나타낸다. 이러한 특성 때문에 Lee 등(1997)과 Bang (2005)의 연구에서도 영아가 항상 보호자의 시야에 들어올 수 있도록 하는 것이 중요함을 강조하고 있다. 또한 외국연구에서는 낙상예방을 위한 간호중재는 환자 및 보호자교육이나 환경통제가 중요하며 구체적으로 침상에서 나올 때 주의하도록 교육하기, 침대난간 올리기, 병실에 놓여있는 여러 가지 물건 치우기 등을 간호중재 전략으로 제시한 바 있다(Razmus et al., 2006). 이러한 맥락에서 현재 실시되고 있는 낙상 예방 교육의 효과를 제고해 보아야 하며, 낙상이 주로 발생한 상황에 대한 구체적인 설명을 제공하는 것이 필요할 것이다. 침대보조난간이 올려져 있는지 여부는 환아가 깨어있는 동안에는 낙상발생에 큰 영향을 미치지 않지만 자고 있는 중에 낙상하는 환아들은 침대보조난간을 올리지 않은 상태에서 낙상하는 사례가 많으므로 이에 대한 교육도 더욱 강화할 필요가 있을 것이다.
낙상에 따른 결과들은 신체적 손상 없음이 54.4%, 부종 10.5%, 기타 8.8%, 혈종 7.0%를 보였고, 낙상 후 의학적 중재도 한 가지를 적용한 경우가 39.5%, 중재를 하지 않은 경우가 32.6%로 심각한 결과를 보이지는 않았다. 성인 환자를 대상으로 한 Kim과 Shoe (2002)의 연구에서 낙상 후 골절과 뇌손상이 17.4% 발생하였다고 보고한 것과 비교하면, 아동의 경우는 환아 보호자의 침대가 바로 옆에 있고 보호자들이 환아 바로 옆에서 환아가 낙상하는 순간 빠른 대처를 했기 때문으로 생각된다.
본 연구에서는 문헌에 나타난 여러 가지 위험요인과 낙상보고서 분석을 통해 8가지 위험요인을 선택하여 이에 따라 낙상발생여부에 차이를 보이는지 확인하였다. 그 결과 3세 이하에서 낙상의 위험이 높은 것으로 나타났는데, 이러한 결과는 Lee, Jang, Jeoung, Bae와 Park (1997)의 연구와 일치하며, Kim과 Shin (2002)이 영유아는 점차 전체운동과 미세운동 기술이 발달되어 가지만 빠르게 움직이며 충돌하거나 높은 곳에서 떨어지는 사고가 빈번하다고 한 것과 부합된다. 또한 소아용 낙상도구인 CHAMPS (Razamus et al., 2006), Humpty-Dumpty 도구(Hill-Rodriguez et al., 2009) 위험 인자로 36개월 미만 연령을 제시한 것, 그리고 Cooper와 Nolt (2007)의 근거 중심 아동낙상 방지 프로그램 개발 프로젝트에서 1-2세 유아기 낙상 발생률이 25%로 다른 연령대에 비해 높다는 결과와도 일치한다.
또한 간질을 포함한 뇌신경장애가 있는 환아에서 낙상발생이 더 높았는데 이는 I’ M SAFE 도구와 Humpty-Dumpty 낙상 도구에서도 위험요인으로 신경계질환을 제시하거나 뇌질환에 가장 높은 점수를 부여한 것과 일치되는 결과이다. 이는 본 연구에서 독립적인 경우보다 도움이 필요한 활동 및 기능상태인 경우 낙상위험이 높은 것, 그리고 신체발달지연이나 인지발달지연이 낙상의 위험요인으로 나타난 것과 일맥상통하는 결과이며, 이는 아동 중에서도 특히 자신의 신체를 잘 가누지 못하는 경우 잠시만 보호자들이 부주의해도 낙상할 위험이 높음을 나타내주고 있다. 앞서 기술한 바와 같이 이들은 외국 도구에서와도 유사한 결과이다.
최면진정제나 항우울제, 신경계약물, 이뇨제 등 낙상 위험약물을 3개 이상 투약하고 있는 경우에도 낙상의 위험이 높은 것으로 나타났는데, 이는 I’ M SAFE 도구와 Humpty-Dumpty 도구에서도 최면진정제, 마취제 등의 약물을 투여 받은 경우를 위험요인으로 제시하고 있는 것과 같은 결과이다.
본 연구에서 정맥라인이나 도관 등의 부착은 낙상 위험요인으로 나타나지 않았는데, 성인 대상연구에서는 정맥라인을 갖고 있는 경우 위험요인이 되지만 아동을 대상으로 한 Cho 등(2013)의 연구에서는 정맥라인을 갖고 있지 않은 경우 낙상이 더 많이 발생하는 것으로 나타났고, 반면에 Humpty Dumpty 도구에서는 위험요인으로 분류하고 있어 서로 다른 결과를 보이고 있다. 따라서 이것이 위험요인인가에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다고 본다.
낙상예방을 위해서는 낙상위험 환자들을 확인하여 예방 활동을 하는 것이 매우 중요한데 외국과는 달리 현재 국내에서 개발된 소아낙상위험예측 도구가 전무한 실정에서 본 연구를 진행한 결과 성인용 낙상위험예측도구와는 다른 요인들이 발견됨을 확인할 수 있었다. 또한 모든 항목들이 외국에서 확인된 도구의 항목과 1개 이상은 겹치지만 전체적으로는 똑같지 않아 우리나라의 병원 상황을 반영한 결과라고 볼 수 있다. 연구가 이루어진 병원에서 성인용 낙상 위험요소는 낙상경험(3개월 이내), 나이(70세 이상), 약물, 관련증(부정맥, 체위성저혈압, 호흡곤란, 현기증), 실변/요실금, 보행장애, 불안이나 정서적 불안정, 혼돈 또는 판단장애, 시력이나 청력장애여서 본 연구에서 확인한 요인과는 상당한 차이가 있으며, 성인의 도구를 그대로 아동에게 사용할 수 없음을 확인할 수 있었다.
앞서 확인한 8가지를 독립변수로 하고 낙상여부를 종속변수로 하여 로지스틱을 분석한 결과 이중 연령(3세 이하), 진단(뇌신경질환: 간질 포함), 활동 및 기능(부분적 도움필요/항상 도움필요), 신체발달(지연), 위험약물 3개 이상 처방(항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약 중 3개 이상)등 5가지 요인이 유의한 예측 요인으로 나타났으며 2.4-7배의 높은 위험비를 보였다. 이에 따라 8개 항목, 5개 항목의 도구로 낙상군과 비낙상군의 낙상위험 점수를 비교한 결과 5개 항목에 따른 점수만이 유의한 차이를 보여주었다.
낙상 위험요인을 파악하고 낙상을 예방하기 위해서는 특이도보다는 민감도가 높은 것이 중요한데, 본 연구에서 개발한 소아낙상위험예측 도구에 따르면 8개의 위험요인과 위험비가 높은 5개의 위험요인을 포함하는 두 가지의 도구를 적용해 보았을 때 민감도는 매우 높지만 특이도는 매우 낮았다. 성인 환자 대상인 Hendrich II 도구는 민감도 74.9%, 특이도 73.9%였고(Hendrich et al., 2003), Morse Fall Scale (MFS)은 민감도 83%, 특이도 29%였으며 70% 넘는 위양성률을 보였다(O’ Connell & Myers, 2002). 소아낙상 도구인 Humpty-Dumpty 도구를 이용한 Hill-Rodriguez 등(2009)의 연구에서도 도구의 민감도는 85%, 특이도는 24%였고, 양성예측률 53%, 음성예측률 63%이어서, 위양성인 경우 예방프로그램 적용이 필요한지 판단하기 어렵다고 하였다. 본 연구의 도구도 민감도를 높이기 위해서는 낙상 환아의 평균 점수인 12점과 7점을 각각 고위험과 저위험을 나누는 경계점수로 사용하는 것이 가장 적합할 것으로 생각된다. 그 중에서도 5개 항목의 도구를 이용하여 7점 이상이면 고위험군으로 분류하여 특별한 예방조치를 취할 것을 권장하고자 한다. 그리고 향후 여러 병원에서 적용해가면서 추후 도구를 보완하기 위한 연구가 더 필요할 것이다.
Bagnasco, Sobrero, Sperlinga, Tibaldi와 Sasso (2010)는 입원 시 보호자와의 적극적인 의사소통을 통해서 입원환아의 낙상 위험을 얼마나 효과적으로 낮출 수 있는지 보고하고 있다. 본 연구를 바탕으로 연구대상 병원에서는 낙상예방 간호중재로 환자 및 보호자 교육자료인 ‘어린이 낙상예방 주의사항’과 어린이용 낙상관련 이야기 책을 발간하고, 어린이병원 입원 환아 낙상예방 중재 지침을 마련하였으며, 병실 침상에 부착할 낙상 주의 팻말을 제작하였다. 이러한 낙상 지침의 적용 효과는 향후 낙상발생률의 감소여부로 파악해볼 수 있을 것이다.
결론적으로, 본 연구에서는 비록 특이도는 낮지만 민감도가 높은 입원 환아 낙상위험 예측도구를 개발하였으며, 향후 여러 병원에서도 위험환자를 사전에 파악하고 안전 지침을 마련하는데 유용한 자료로 사용될 수 있을 것이다. 그러나 일개 병원의 낙상자료만을 분석했다는 제한점이 있으므로 향후 여러 병원에서 본 도구의 적용을 통해 타당도가 검증되고 좀 더 보완되어야 할 것이다. 간호사를 비롯한 의료진과 보호자들은 영유아에게서 발생하는 안전사고의 대부분은 예방할 수 있으며 질병보다 더 쉽고 적은 비용으로 예방이 가능하다(Bang, 2005; Lee et al., 1997)는 점을 명심하는 것이 중요할 것이다.

결 론

본 연구에서는 소아의 낙상위험 예측요인으로 연령(3세 이하), 진단명(뇌신경질환: 간질 포함), 활동 및 기능(부분적 도움이나 항상 도움필요), 신체발달(지연), 인지발달(지연), 위험약물 3개 이상 처방(항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약 중 3개 이상), 보조기구(휠체어, 목발 등), 정맥라인이나 도관 거치 등 8가지로 설정하였으며, 특히 이중 연령(3세 이하), 진단(뇌신경질환: 간질 포함), 활동 및 기능(부분적 도움필요/항상 도움필요), 신체발달(지연), 위험약물 3개 이상 처방(항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약 중 3개 이상)등 5가지 요인은 2.4-7배의 높은 낙상 위험을 나타냈다.
본 연구에서 개발한 입원환아의 낙상위험예측도구는 8개 문항과 5개 문항의 도구 모두 민감도는 높으나 특이도는 낮은 제한점을 갖고 있다. 그러나 낙상위험을 예방하기 위한 목적으로 사용됨을 감안하면 특이도는 낮지만 민감도가 높으므로 임상현장에서 사용 가능할 것으로 판단된다. 향후 본 연구에서 개발된 낙상위험 예측 도구를 임상실무에 적용하는 전향적 연구를 통해 도구의 보완이 필요하며 낙상예방을 위한 환경적 관리와 낙상위험요인에 맞춘 간호중재를 적용하고 그 효과를 검증하는 중재 연구가 중요할 것으로 생각된다.

Notes

Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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