저출산 현상이 심각한 사회문제로 부각되고 있는 오늘날 우리나라에서 신생아의 탄생은 가족에게는 물론 사회에 큰 축복이라고 할 것이다. 그러나 고령 임신 증가, 시험관 시술로 인한 다태아 출생 증가 등 다양한 원인으로 인해 미숙아 출생률은 해마다 증가하고 있는 추세이다. 통계청의 출생통계 자료에 의하면 2000년 3.8%, 2010년 5%, 2015년 6.9%로 미숙아 출생이 지속적으로 증가하고 있다[1].

미숙아 출산과 곧 이은 신생아집중치료실(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)로의 입원은 미숙아 어머니에게 엄청난 스트레스 사건이다. NICU의 각종 감시 장치와 미숙아 몸에 부착된 여러가지 튜브와 줄들, 작고 연약한 외모와 행동반응으로 미숙아 어머니는 심리적 충격을 받으며, 아기와의 분리와 부모역할 변화를 경험함에 따라 슬픔, 상실감, 두려움, 분노, 죄책감, 절망감을 느끼게 된다[2]. 이러한 스트레스와 정신적 고통은 불안과 우울을 야기할 뿐 아니라 미숙아 퇴원 후에도 부모역할 수행에 어려움을 겪게 한다[3]. Pace 등[4]은 출산 초기 미숙아 어머니의 48%가 불안 증상을 보이고 40%가 우울 증상을 보인다고 하였다. 불안이나 우울 증상이 심한 어머니일수록 아기의 신호에 덜 민감하고 덜 반응하며, 아기와의 심리적 거리감으로 상호작용을 적게 한다는 보고가 있다[5]. 미숙아 어머니의 스트레스, 불안, 우울과 같은 부정적 정서는 어머니의 자신감을 저하시키고 원만하지 못한 부모-자녀 관계를 형성함에 따라 결과적으로 자녀의 인지, 사회, 정서 발달에 부정적 영향을 주게 될 가능성이 높다[6].

따라서 미숙아 어머니의 스트레스와 불안, 우울을 경감시키고 양육자신감을 가질 수 있도록 하기 위해서는 특별한 임파워먼트(empowerment)가 필요할 것으로 본다. 임파워먼트란 ‘힘을 주다’ 혹은 ‘능력을 강화하다’의 의미로, 취약한 상태에 처한 개인이 자신이 가진 잠재력과 능력을 인식하여 스스로 부정적인 상황을 극복해 나갈 수 있도록 내적 동기화를 자극하는 전략이다[7]. 미숙아 어머니의 역량을 강화시켜 줌으로써 상황 인식, 태도, 행동 등에 긍정적 영향을 미치게 되어 스트레스, 불안, 우울이 완화되고 양육자신감이 향상될 것이다. NICU에 입원한 미숙아의 부모에게 조기 임파워먼트 프로그램을 제공했을 때 미숙아 부모들이 미숙아 돌봄과 부모역할에 힘을 얻고 부모 스트레스가 감소하였다는 보고가 있다[6,7]. 한편 Kim [8]은 산전에 모유수유 임파워먼트 프로그램을, Kang, Choi와 Ryu [9]는 산후에 모유수유 임파워먼트 프로그램을 제공하고 산후 12주째 완전 모유수유율을 확인한 결과, 각각 95%와 60%로 보고되어 조기 중재의 중요성을 보여주고 있다.

현재까지 미숙아 어머니를 위한 중재연구를 고찰한 결과, 미숙아가 퇴원하기 직전 짧은 기간의 중재가 주를 이루고 있었다[10,11]. 대부분의 미숙아 어머니들이 미숙아 입원 초기에 심한 스트레스와 불안을 겪음에도 불구하고 미숙아 입원 초기부터 중재 프로그램을 적용한 연구는 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 미숙아 어머니의 다양한 요구와 문제를 고려하여 미숙아의 출생 초기부터 퇴원 후 1개월까지 임파워먼트 프로그램을 적용시킨 후 미숙아 어머니의 스트레스, 불안, 우울, 양육자신감에 미치는 효과를 검증하고자 하였다.

본 연구의 목적은 NICU에 입원한 미숙아의 어머니를 위한 임파워먼트 프로그램이 미숙아 어머니의 스트레스, 불안, 우울, 양육자신감에 미치는 효과를 검증하는 것이다.

본 연구는 미숙아 어머니 임파워먼트 프로그램이 스트레스, 불안, 우울, 양육자신감에 미치는 효과를 규명하기 위한 비동등성 대조군 전후시차 설계(nonequivalent control group nonsynchronized design)의 유사 실험연구이다.

본 연구의 대상은 2016년 6월 1일부터 12월 31일까지 대구광역시에 소재하고 있는 일개 상급종합병원의 NICU에 입원한 미숙아의 어머니이다. NICU에 입원한 미숙아 어머니의 스트레스는 입원 4일 이내에 가장 높다는 연구결과[12]를 고려하고, 임파워먼트 프로그램의 조기 개입효과를 확인하기 위해 NICU에 입원한 지 3일 이내의 미숙아를 가진 어머니를 대상으로 하였으며, 대상자의 구체적 선정기준은 다음과 같다.

본 연구를 위한 필요 대상자 수 산출은 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 활용하여 t-test에서 검정력 .80, 유의수준 .05, 효과크기 .50을 적용[13]했을 때 실험군과 대조군 각각 21명이 요구되었으나, 탈락율 15%를 고려하여 각 군당 25명씩 총 50명을 표집하였다. 연구진행 중 실험군의 경우 총 3명(사망 1명, 상태악화 1명, 가정방문 거절 1명)이 탈락하였고, 대조군에서도 총 3명(설문지응답 거절 3명)이 탈락하여 총 44명(실험군 22명, 대조군 22명)이 연구에 참여하였다. 본 연구에서 실험군과 대조군 대상자 선정을 한 개의 병원으로 제한한 이유는 여러 가지 측정변수에 미치는 영향을 최대한 배제하여 그룹 간 동질성을 확보하기 위함이었다.

본 연구의 도구는 일반적 특성 13문항, 스트레스 20문항, 불안 20문항, 우울 20문항, 양육자신감 14문항의 구조화된 설문지로 구성되었다. 본 연구에 사용된 도구는 개발자와 번역자의 사전 승인을 이메일로 받은 후 자료수집하였다.

본 연구에서 미숙아 어머니의 스트레스는 Miles, Funk와 Carlson [12]이 NICU 입원 미숙아 부모들의 물리적, 심리 ․ 사회적 환경에서 발생하는 스트레스를 측정하기 위해 개발한 Parental Stressor Scale: Neonatal Intensive Care Unit (PSS: NICU)를 Jeon [14]이 수정 ․ 보완한 것을 사용하였다. PSS: NICU는 의료진 행동, NICU 환경, 아기 외모와 행동, 부모역할의 하부 영역 총 20문항으로 구성되어 있으며, ‘전혀 걱정하지 않는다’ 0점에서 ‘아주 많이 걱정한다’ 4점의 5점 척도로 점수가 높을수록 스트레스 정도가 높음을 의미한다. 본 도구 개발 당시 신뢰도계수 Cronbach’s α는 .93 [12]이었으며, Jeon [14]의 연구에서 Cronbach’s α는 .91이었고, 본 연구에서의 신뢰도계수 Cronbach’s α는 .95였다.

본 연구에서는 Kim과 Shin [15]의 한국판 Spielberger의 불안 척도(K-STAI)를 사용하였다. 본 도구는 20개 문항의 4점 척도로 긍정과 부정의 문항을 포함하고 있다. 긍정 문항에서는 ‘대단히 그렇다’를 1점, ‘전혀 그렇지 않다’를 4점으로 하고, 부정의 문항에서는 ‘전혀 그렇지 않다’를 1점, ‘대단히 그렇다’를 4점으로 하였다. 가능한 점수 범위는 20~80점이고, 점수가 높을수록 불안이 심한 것으로 해석하며, 20~34점은 ‘매우 양호,’ 35~50점은 ‘양호,’ 51~64점은 ‘불량,’ 65~80점은 ‘매우 불량’으로 분류하고 있다[16]. Kim과 Shin [15]의 연구에서는 신뢰도 계수 Cronbach’s α는 .92였고, 본 연구에서의 신뢰도 계수 Cronbach’s α는 .95였다.

본 연구에서는 지역사회 역학 조사용으로 Radloff [17]가 개발한 우울척도(The Center for Epidemiological Studies Depression Scale_Revision, CES-D)를 Cho와 Kim [18]이 번역한 한국어판 CES-D를 사용하였다. 이 척도는 모두 20개 문항의 자가보고형 설문지로, 지난 일주일 동안 경험했던 우울증상의 빈도에 따라 ‘극히 드물다’를 0점, ‘대부분 그렇다’를 3점으로 하였다. 가능한 점수 범위는 0~60점이며, 16점 이상은 임상적 우울위험이 높은 것으로 판단하였다[18]. Cho와 Kim [18]의 연구에서의 신뢰도계수 Cronbach’s α는 .89였고, 본 연구에서 Cronbach’s α는 .93이었다.

양육자신감은 Lederman, Weingarten과 Lederman [19]이 개발한 산욕기 자가평가도구 중 어머니역할 자신감을 Lee [20]가 번역한 것을 사용하였다. 이 도구는 어머니의 부모역할, 영아행동을 해석하는 능력, 영아요구를 충족시킬 수 있는지에 대한 자신감을 측정하는 총 14개 문항의 4점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점에서 ‘정말 그렇다’ 3점까지 이며, 가능한 점수 범위는 0~42점이고, 점수가 높을수록 자신감이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 계수는 Lee [20]의 연구에서는 Cronbach’s α는 .95였으며, 본 연구에서 Cronbach’s α는 .84였다.

자료수집은 2016년 6월 1일부터 12월 31일까지 실시하였으며, 연구에 참여한 대상자의 윤리적인 보호를 위하여 D 의료원 생명윤리위원회로부터 승인을 받은 후(HA2013-11-17) 진행하였다. 먼저 연구자는 담당병원 책임자와 간호부에 연구목적과 방법을 설명한 후 허락을 받았다. 그리고 연구대상자에게는 연구의 목적과 내용, 기간, 절차, 비밀보장과 수반될 수 있는 위험, 본 연구의 대상자 선정기준과 연구진행 중 언제든지 연구참여에 대한 중단 의사를 밝힐 수 있다는 것에 대해 설명하였고, 대상자 연락처 등 개인정보는 연구종료 후 분쇄하여 폐기할 것임을 알렸으며, 연구대상자가 자발적 참여를 동의한 경우 서면동의서를 받고 자료를 수집하였다. 두 군 간의 실험효과의 확산을 막기 위해 자료수집기간의 차이를 두었다. 즉, 대조군을 먼저 자료수집하고 나서 2주 후 실험군의 자료수집을 진행하였다.

사전 조사는 병원을 방문한 미숙아 어머니 중 선정기준에 부합한 자를 선택하여 연구대상자가 연구동의서에 서면동의한 직후 미숙아와 어머니에 대한 일반적 특성과 환아의 임상적 특성을 조사하고, 기준자료(baseline data)로써 어머니의 스트레스, 불안, 우울, 양육자신감을 설문 조사하였다. 대상자에게는 설문에 응한 보답으로 소정의 선물을 제공하였다.

프로그램 개발은 문헌고찰을 통해 미숙아 어머니에 영향을 미치는 요인들과 스트레스, 불안, 우울, 양육자신감 프로그램에 대한 선행연구들을 분석하고, 관련 문헌들을 참고로 연구자가 프로그램 초안을 구성하였다.

프로그램 초안은 간호학 교수 2인, 소아과 전문의 1인, 8년 이상 NICU 근무경력을 가진 간호사 2인에게 프로그램 내용과 구성이 적합한 지에 대한 자문을 받아 타당성을 확인하였고, 과거에 미숙아를 양육한 경험이 있는 어머니 3인의 의견을 반영하여 내용, 회기, 시간을 수정 ․ 보완하여 완성하였다. 내용 타당도(Content Validity Index, CVI)는 .8이었다.

임파워먼트 프로그램은 미숙아 어머니를 위한 심리적 돌봄, 미숙아의 특성 이해하기, 미숙아의 일상적 돌보기, 응급상황 대처, 발달 지지적 돌봄에 대한 정보제공과 실습을 통한 미숙아 어머니의 적극적 참여유도 및 스스로 문제해결을 할 수 있다는 자신감과 통제감을 증진시키는 전략으로 구성하였다. 프로그램 운영은 총 7회에 걸쳐 실시되었다(Table 1). 1차 중재는 미숙아의 NICU 입원 1~3일에 미숙아 어머니와 면대면으로 실시하였으며, 미숙아 출산과 NICU 입원과 관련한 경험과 느낌을 표현하게 하고 공감하였다. 또한 NICU 환경, 기구, 의료진, 치료절차, 미숙아의 특성(외모, 행동, 신체징후), 입원 미숙아 부모들이 흔히 느끼는 감정 등에 관한 구두설명과 함께 준비된 교육자료를 제공하였다. 또한 대상자에게 기도를 해주어도 되는지를 묻고 원하는 경우 연구자가 미리 준비한 성경 구절을 함께 읽고, 기도로 마무리하였다. 2차 중재는 1차 중재 후 2~4일 후에 중재를 제공하였으며, 미숙아 돌보기(미숙아를 안는 법, 기저귀를 교환하는 방법 등), 적절한 자극 수준(시각, 청각, 촉각 자극)과 안위터치(comfort touch)에 대해 교육한 후 인형을 이용하여 실습하였다. 2차 중재 후에는 연구자가 정기적으로 NICU를 방문하여 미숙아 어머니의 질문에 답하였다. 연구자가 없을 경우에는 전화로 문의하도록 하였다. 3차 중재는 미숙아 퇴원 4~5일 전에 진행하였으며, 미숙아의 안전한 수유(모유수유, 젖병 수유), 응급상황 대처(수유 중 질식, 심정지)에 대해 동영상 교육하고, 모형을 가지고 실습하였다. 4차 중재는 퇴원 1~3일 전에 실시하였으며, 미숙아가 곧 퇴원 예정이므로 가정에서의 아기 행동의 해석과 대처법 등에 대해 교육하였다. 5차 중재는 미숙아 퇴원 후 1~3일 경에 가정에서 이루어졌다. 연구자가 가정을 방문하여 아기의 건강상태와 양육환경을 확인하고, 어머니가 양육역할을 잘 수행하는지 점검하였다. 부족한 부분은 재교육하여 어머니 양육수행능력을 강화시켰다. 퇴원 후 미숙아를 직접 양육하면서 스트레스와 불안이 높은 시기이므로 어머니가 혼란을 겪지 않도록 지지하고 격려하였다. 6차 중재는 미숙아의 외래진료가 예약되어 있는 퇴원 3~7일에 외래에서 만남을 가졌고, 부모의 아동 돌봄에 대해 지지해주거나 자신감을 북돋아 주었다. 7차 중재는 퇴원 1개월 후에 전화통화로 미숙아 성장과 발달 상태를 확인하고 상담하였으며, 어머니의 정서 상태를 확인하여 부정적인 감정에 대해서는 격려하고 잘 하고 있는 부분은 칭찬하고 지지하며, 미숙아 양육과 관련한 궁금한 점에 대해 질의/응답하였다. 마지막으로, 미숙아 어머니에게 용기를 잃지 말며 희망을 가지고 미숙아를 양육하도록 당부하면서 마무리하였다. 모든 중재가 종료되었을 때 실험군과 대조군 모두 교육내용을 소책자로 구성하여 미숙아 어머니에게 제공하였다.

사후 조사는 세 차례에 걸쳐 조사하였는데, 1차는 미숙아의 NICU 퇴원 1~3일 전에, 2차는 퇴원 3일째, 3차는 퇴원 후 1달째에 조사하였다. 1차 조사는 스트레스, 불안, 우울 변수를 측정하였고, 양육자신감은 퇴원 후 미숙아를 돌보는 상황에서 평가할 수 있으므로 1차 조사에는 포함하지 않았다. 2차와 3차 조사는 우편을 통해 불안, 우울, 양육자신감 변수를 설문 조사하였다. 스트레스는 미숙아의 NICU 입원 상황에서의 부모 스트레스를 측정하기 위함이었으므로 1차 조사에만 포함하였고, 2차와 3차 조사에서는 포함하지 않았다. 설문지의 회수율을 높이기 위해 대상자에게 설문지를 우송할 때 반송봉투와 함께 소정의 선물을 동봉하였다.

수집된 자료는 SPSS/WIN 21 프로그램을 사용하여 전산통계처리하였다. 연구대상자의 인구학적 특성 및 두 집단의 동질성 검증을 위해 기술통계와 x² test, t-test를 하였으며, 정규성 검증을 위하여 Shapiro-Wilk test를 사용하였고, 가설 검증을 위해 t-test와 반복측정 분산분석으로 분석하였다.

본 연구의 일반적 특성은 Table 2와 같다. 어머니의 경우, 연령은 평균 33.82세이며, 모두 전문대졸 이상이었고, 월수입은 251~350만원이 38.6%로 가장 많았으며, 종교를 가지고 있지 않은 경우가 68.2%로 대부분이었다. 어머니의 40.9%가 임신기간 동안 직업을 유지하고 있었고, 79.5%가 제왕절개 분만이었다. 또한 25%가 불임시술을 받았으며, 퇴원 후 육아를 도와줄 사람이 없다고 응답한 경우가 61.4%였다.

미숙아의 경우, 남아가 59.1%로 여아 40.9%보다 많았으며, 재태기간은 평균 31.59주였고, 출생 시 체중은 평균 1,602.73 g, 신장은 평균 40.34 cm, 두위는 평균 29.42 cm이었다. 미숙아의 입원기간은 평균 28.82일이었으며, 아프가 점수의 평균은 1분과 5분이 각각 6.68점과 8.02점이었다.

일반적 특성에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검증에서 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단이 동질한 것으로 나타났다.

종속변수에 대한 동질성 검증결과는 Table 3과 같다. 스트레스는 평균 3.37점, 불안은 평균 2.50점, 우울은 평균 0.90점, 양육자신감은 평균 2.17점이었다. 종속변수에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검증에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 종속변수의 정규성 검증을 위해 Shapiro-Wilk test를 시행한 결과 모두 정규분포를 따르는 것으로 확인되었다.

가설 1 ‘임파워먼트 프로그램을 제공받은 실험군은 프로그램을 제공받지 않은 대조군보다 스트레스 점수가 낮아질 것이다’의 검증을 위해 독립표본 t-test를 한 결과, 실험군의 스트레스는 3,12점, 대조군은 3.45점으로 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(t=3.07, p=.004), 하부 영역에서 ‘의료진 행동’ 영역을 제외한 나머지 ‘NICU 환경’(t=2.63, p=.012),’아기 외모와 행동‘(t=3.31, p=.002), ‘부모역할’(t=2.67, p=.011) 영역에서에서 실험군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았다. 따라서 가설 1은 지지되었다(Table 4).

가설 2 ‘임파워먼트 프로그램을 제공받은 실험군은 프로그램을 제공받지 않은 대조군보다 시간이 경과할수록 불안 점수가 낮아질 것이다’는 Table 5와 같이, 실험군의 불안 정도는 사전 조사와 3번의 사후 조사에서 각각 2.43점, 2.32점, 2.33점, 1.81점으로 감소 경향을 보였고, 대조군은 각각 2.57점, 2.65점, 2.48점, 1.95점으로 병원 입원기간 동안에는 감소 경향을 보이지 않다가 퇴원 1개월 시점에서는 크게 감소하였다. 반복측정 분산분석을 실시한 결과, 시간의 변화에 따라서는 유의한 차이가 있었으나(F=20.31, p<.001), 집단 간(F=3.35, p=.074) 그리고 집단과 시간 간의 교호작용(F=0.79, p=.505)이 유의하지 않은 것으로 나타나 가설 2는 기각되었다.

가설 3 ‘임파워먼트 프로그램을 제공받은 실험군은 프로그램을 제공받지 않은 대조군보다 시간이 경과할수록 우울 점수가 낮아질 것이다’의 경우, 실험군의 우울정도는 사전 조사에서 0.78점이었으나, 시간이 경과함에 따라 0.51점, 0.47점, 0.22점으로 낮아졌다. 반면 대조군은 사전 조사에서 1.02점이었으나 시간이 경과하여도 1.03, 1.28, 0.21점으로 증가 경향을 보이다가 감소하였다. 반복측정 분산 분석 결과, 집단 간(F=29.26, p<.001), 시간(F=9.02, p<.001), 집단과 시간 간의 교호작용(F=3.76, p=.026) 모두 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 가설 3은 지지되었다(Table 5).

가설 4 ‘임파워먼트 프로그램을 제공받은 실험군은 프로그램을 제공받지 않은 대조군보다 시간이 경과할수록 양육자신감 점수가 높아질 것이다’의 경우, 실험군에서 사전 조사, 사후 조사 1과 사후조사 2는 각각 2.08점, 2.49점, 3.27점으로 큰 증가 양상을 보인 반면, 대조군은 각각 2.25점, 2.45점, 2.96점으로 증가 양상이 미미한 정도였다. 반복측정 분산분석 결과, 집단 간(F=0.83, p=.368), 시간(F=130.14, p<.001), 집단과 시간 간의 교호작용(F=9.05, p=.001)에 유의한 차이가 있어 가설 4는 지지되었다(Table 5).