심장수술 후 대부분의 영아는 인공기도 제거 후 조기 장관영양이 가능하지만, 일부 복잡성 심질환 영아는 인공호흡기 치료가 연장되어 중환자실 재원기간 동안 총정맥영양 또는 장관영양이 필수적이다. 본 연구는 심장수술 후 영아를 위한 표준화된 장관영양 프로토콜이 수유성과에 미치는 영향을 확인하기 위한 소규모의 성과연구이다.

장관영양 프로토콜을 적용한 그룹에서 수유관련 합병증 발생의 증가 없이 목표량까지의 도달기간이 단축되었고, 수유가 중지된 경우가 감소하였다. 이와 같이 결과는 장관영양 프로토콜의 적용이 총정맥영양에 대한 의존을 감소시키고 목표 수유량까지의 도달기간을 단축시키며, 구토 발생 감소 등 원활한 수유진행을 돕는다는 선행연구의 결과[20,24]와 일맥상통한다. 본 연구 결과 프로토콜 적용 전 수유내성이 발생한 9명 중 8명의 영아가 수유가 중지되었지만, 프로토콜 적용 후에는 오직 1명의 영아만 수유내성으로 인해 금식이 불가피하였다. 이는 수유내성 관리 알고리듬에서 이전 수유량의 50%까지를 잔류량으로 허용하였고, 영아가 소화시키지 못한다면 1회 보류 후 감량하여 진행함으로써 가능한 장관영양을 지속하도록 유도한 결과로, 잔류량으로 인한 수유중단 발생의 감소가 목표 수유량까지의 도달기간을 단축시킨 것으로 해석된다. 장관영양 프로토콜에서 수유내성의 양상으로 잔류량에 대한 기준은 연구마다 다양하게 기술되어 있으나[11,21], 본 연구를 통해 소화된 양상의 잔류량 50%의 허용은 심장수술 후 영아에 안전하게 적용될 수 있을 것으로 판단된다. 통계적 유의성은 없었으나 28% 이상 위장운동 촉진제의 사용 빈도가 감소한 것은 수유내성의 정의를 명시화하고, 허용 잔류량을 50%로 상향 조정한 것과 관련성이 있을 것으로 판단되며, 향후 더 많은 프로토콜 적용 대상자들의 분석이 필요하다.

프로토콜 적용 후 수유내성 및 괴사성 장염 등의 수유관련 합병증 발생이 증가하지 않았다. 혈역학적으로 위장관계 혈류 불균형(mesenteric hypoperfusion)의 위험이 있는 단락 의존성 질환인 HLHS 영아의 괴사성 장염의 발생률은 18%까지 보고되었고, 이로 인한 사망률은 25%에서 97%까지 이른다[25]. 이러한 위중한 장관합병증 발생의 위험으로 인해 심장수술 후 혈역학적 안정화가 된 후 장관영양이 시작되어야 한다고 권고되고 있지만 이에 대한 기술은 구체적이지 않았다[15]. 이에 본 연구에서는 강심제 점수를 혈역학적 안정화에 대한 기준으로 하여 보완하였다. 일부 고용량의 심혈관계 약물의 투여가 장관영양을 제한할 것이라는 우려가 있지만, 심혈관계 약물의 사용 정도가 영아의 수유성과에 미치는 영향은 명확하지가 않다. 심혈관계 약물의 지속주입이 심각한 위장관계 합병증의 발생 없이 장관영양 진행을 가능하게 한다는 연구결과가 있으나[26], vasopressin 및 epinephrine과 같은 약물은 내장 혈류량(splanchnic blood flow)을 저해하므로[10] 장관영양 진행을 위해 심혈관계 약물주입 정도가 고려되어야 한다. 기존 장관영양 프로토콜에서는 이러한 심혈관계 약물주입 정도에 따른 장관영양의 시작 가능 여부 및 진행 방법에 있어서의 명확한 기준이 부재하였다. 선행연구에서 혈역학적 안정화에 대한 기준으로 소량의 강심제 사용을[17], 이와 유사하게 dopamine 또는 dobutamine 5 mcg/kg/min 이상, milrinone 0.5 mcg/kg/min, 그리고 지속주입 약물이 감량되지 않는 상태를 수유의 금기사항으로[16] 기술하고 있을 뿐이다. 본 연구의 장관영양 프로토콜에서는 선행연구에서 언급된 약물보다 고용량이 투여되는 상태인 강심제 점수 11.5 (3-23)점에서도 수유가 안전하게 그리고 신속하게 진행되었다. 또한 증량방법에서도 고식적 수술 여부와 강심제 점수를 이용하여 혈역학적 안정화 정도에 따라 3가지 그룹으로 분류하여 목표량까지의 수유를 진행하도록 하였다. 이에 따라 HLHS와 같은 일부 환자군만이 아닌 심장수술 후 다양한 혈역학적 특징을 가지는 영아를 포괄 할 수 있었고, 위장관계 합병증 발생의 증가 없이 목표 수유량까지 진행할 수 있었던 것으로 판단된다. 본 연구에서 수유내성 발생률은 감소하였으나 통계적 유의성은 없었으며, 장관영양 프로토콜과 수유 내성과의 관련성을 확인하기 위한 반복 연구가 필요하다.

장관영양에 대한 지식의 비교에서 간호사들은 장관영양의 시작기준, 시작량, 증량방법, 목표량, 조기수유의 장점 및 수유내성에 대한 지식이 증가하였다. 이러한 결과는 선행 연구에서 장관영양 알고리듬 적용 후 수유내성에 대한 지식이 향상된 결과[13]와 유사하다. 소아중환자실의 장관영양 실태를 분석했을 때 수유 중단은 장관영양에 대한 지연된 처방, 시술 및 인공기도 제거로 인한 금식과 관련되는데[27], 간호사들의 장관영양에 대한 지식의 증가는 영아가 중환자실 치료 중 불가피하게 금식이 필요하더라도 조속하게 장관영양이 재시작될 수 있도록 의료진 간의 원활한 의사소통을 가능하게 함으로써 결과적으로 수유중단을 감소시키고, 수유 목표량까지의 시간을 단축시킬 수 있다. 수술 후 질적 간호를 제공하기 위해 적절한 프로토콜을 개발하는 것은 중요하며[28], 특히 장관영양에 대한 의사결정에 간호사들이 적극적으로 포함되는 것은 환자의 회복시간과 입원기간에 긍정적인 영향을 미친다[29]. 영양 중재를 제공하는 실무자들의 장관영양에 대한 태도 및 지각에 대한 조사는 수유진행과 관련된 다양성과 제한점을 확인할 수 있으므로[27], 실무자들의 장관영양에 대한 의견이 반영될 수 있는 체계가 마련되어야 할 것이다.

특히 선천성 심질환 영아는 수술 전 영양결핍이 있고, 수술 후의 혈역학적 불안정성, 호흡 부전 및 각종 시술로 인해 금식이 요구되는 경우가 많으므로 소아 심장외과 전문간호사는 이들의 영양평가를 통해 적절한 영양 중재를 적시에 적용하고, 환자군의 특성이 적절히 반영된 효과적인 장관영양 프로토콜의 개발을 위해 소아집중영양팀과 협업을 지속해야 할 것이며, 이러한 표준화된 영양 프로토콜의 적용 및 평가는 간호성과의 일환으로 이용될 수 있겠다[30].

혈역학적 안정화의 기준으로 수술방법 및 강심제 점수를 이용한 장관영양 진행 그리고 소화된 양상의 50% 이상의 잔류량 허용에 대한 지침을 다른 연구에도 적용할 것을 제언하고, 표준화된 장관영양 프로토콜과 인공호흡기 유치기간, 중환자실 재원일수, 병원감염 및 총정맥영양 기간에 미치는 유용성에 대한 분석이 필요하다.

본 장관영양 프로토콜은 2016년 10월까지 A병원의 소아중환자실에서 보편적으로 적용되고 있으나, 최근 수유 내성 발생률이 높은 노우드 술식 환자들에게 경유문관(transpyloric tube)을 이용한 지속적 주입(continuous feeding) 방법 보완적으로 적용되고 있다. 프로토콜 적용에 대한 평가와 최신의 문헌고찰을 통해 영양중재에 대한 문제점을 주기적으로 확인하고, 문헌고찰 및 다학제적 접근을 통해 프로토콜의 지속적 보완이 요구된다.

본 장관영양 프로토콜의 효과 분석을 위한 추후 연구에서는 타당도 보완을 위해 더 많은 대상자를 포함하고 성향점수 매칭을 시행하여 연구설계의 취약점이 보완되어야 할 것이다.

강심제 점수 및 수술방법에 따라 증량방법을 구분한 장관영양 진행 및 수유내성 관리를 포함하는 장관영양 프로토콜 적용 후 목표 수유량까지의 도달기간이 단축되었고, 수유중단 발생률이 감소하였으며, 중환자실 간호사들의 영양에 대한 지식이 증가하였다.

본 연구의 장관영양 프로토콜은 심장수술 후 영아의 수술방법과 강심제 점수에 따라 수유시작과 증량방법을 달리 하여 심각한 위장관계 합병증의 발생 없이 안전하게 수유진행이 가능하도록 하였다. 수유내성 관리 알고리듬을 통한 잔류량 관리와 수유관련 합병증에 대한 명확한 기준의 제시는 수유중단 발생을 최소화하여 목표 수유량까지의 원활한 진행을 돕는 결과를 보였다. 또한 장관영양 프로토콜의 적용은 간호사들의 영양중재에 대한 지식을 증진시킴으로써, 영양중재에 대한 소아 중환자실 간호사들의 적극적인 참여를 가능하게 하여 영아의 수유성과에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보인다.

혈역학적 안정화 정도에 따라 수유진행 정도를 달리하고, 수유 내성관리를 포함하는 장관영양 프로토콜의 적용은 선천성 심질환 수술 후 영아의 안전하고 신속한 수유진행을 돕고, 간호사들의 장관영양 지식 함양에 도움이 되는 것으로 판단된다.